İnmemiş Testis
İnmemiş Testis

İNMEMİŞ TESTİS, TORSİYON, ORŞİOEPİDİDİMİT
İnmemiş Testis
İntrauterin hayatta retroperitoneal bölgede, böbrekler seviyesinde oluşan testisler, skrotuma doğru bir iniş gösterirler. Doğumda genellikle skrotumda olabilen testislerin inişi bir yaşına kadar geçikebilir. Bir yaşında testisler skrotumda değilse inmemiş testis söz konusudur ve bu anomaliye kriptorşidizm denir.
İnmemiş testis normal yenidoğanlarda % 3-5, prematüre yenidoğanlarda ise % 25-30 gibi yüksek bir sıklıkta görülür. Bir yaşından sonra ise prematür doğmuş çocuklarda % 3-5, zamanında doğmuş çocuklarda ise % 0.5-0.8 oranında görülmektedir. Bir yaşından sonra bu yüzdelerde bir değişiklik görülmemesi bir yaşından sonra spontan inişin söz konusu olmadığını göstermektedir.
Testislerin skrotuma inmelerindeki aksaklık, intrauterin devrede hormonal yetersizliğe bağlanmaktadır. Testislerin inişlerinde, hormonal etki yanında, prosesus vajinalis, kremaster adalesi, gubernekulum ve genitofemoral sinir gibi inguinal kanal ile ilgili yapıların da etkisi vardır. Karın duvarı defektleri gibi anomalilerde, testislerin inişinin aksamasına mekanik nedenler de rol oynayabilmektedir.
Testislerin skrotumda olmamasının şu sakıncaları vardır. Bu sakıncalar aynı zamanda tedavinin amacını oluşturur:

a) Spermatogenezis fonksiyonunn azalması: Testis tubulusları içindeki germ hücrelerinin maturasyonu ve spermatozoa oluşturabilmesi için vücut ısısından 1.5-2.5°C daha düşük ısıda olan skrotumda bulunmaları gerekmektedir. Testislerin normal inişleri olmayınca, daha yüksek bir ısıda kalırlar ve düzeltilmedikçe normal spermatogenezis sağlanamaz.
b) Malignansi riski: Normal popülasyona göre inmemiş testis olgularında seminom sıklığı 30-40 kat daha fazladır. Yukarı lokalizasyonlardaki ve atrofik inmemiş testislerde malignansı olasılığı daha da yüksektir.
c) Kontralateral etki: Tek taraflı inmemiş testis durumlarında, otoimmun reaksiyonlar sonucu karşı taraftaki inmiş olan testiste de etkilenme olabilmektedir. Bu nedenle yerine indirilmemiş tek taraflı kriptoşidizm olgularında da infertilite söz konusu olabilmektedir.
d) Torsiyon: İnmemiş testisler skrotuma fikse olmadıkları için kolayca torsiyone olabilmektedir. Skortuma indirilen testislerin fiksasyonu da sağlanmış olduğundan torsiyon olasılığı azalmış olur.
e) Herni: İnmemiş testislerde genellikle indirekt inguinal herni veya kapanmamış bir prosesus vajinalis söz konusudur. Herni tesbit edildiği zaman herni tamiri yanında testislerin skrotuma indirilmesi işlemi de yapılır.

f) Travma: Özellikle testis inguinal kanalda kalmışsa, travma riski çok yüksektir.
g) Psikolojik sorunlar: Özellikle okul çağında ve puberte öncesi, eğer testisler hala skrotuma indirilmemişse bu çocukların çoğunda psikolojik problemler olabilmektedir.

Teşhis
Testisler skrotumda palpe edilemez. Genellikle inguinal kanalda palpe edilirler. İnguinal kanalda palpe edilemiyorsa, daha yukarılarda kalmış olabilir (intraabdominal testis). Palpe edilemeyen testis durumlarında, testisin olup olmadığını veya lokalizasyonunu göstermek için HCG testi, ultrasonografi, komputerize aksiel tomografi, sintigrafi, venogram ve laparoskopi gibi teknikler tarif edilmiş olmakla beraber, böyle durumlarda cerrahi eksplorasyonun gerekli olduğu bilinmektedir.
Hiçbir tedavi gerektirmeyen retraktil testisten ayrımının yapılması gerekir. Retraktil testisler normal inişlerini tamamlamış ve skrotuma fikse olmuş testislerdir; ancak kramester adalesinin hiperaktivasyonu sonucu, özellikle soğuk ile temas halinde, inguinal kanala doğru çekilebilirler. İyi yapılan bir inguinal muayenede, retraktil testis durumunda testisler skrotumda palpe edilebilirler.
Tedavi: 
Testislerin inişinde hormonal durumun rolü olması nedeniyle, medikal tedavinin üzerinde durulmuşsa da, kriptoşidizm tedavisinde en çok tercih edilen yol orşiopeksi, yani testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesidir. Medikal tedavi olarak gonadotropin (HCG) ve gonadirelin (LHRH) tedavileri uygulanmakla beraber neticeler her zaman yüz güldürücü değildir. Ancak medikal tedavinin cerrahi öncesi ve/veya sonrası verilmesiyle testis fonksiyonlarında olumlu etki sağlanabileceği öne sürülmektedir.
Bilateral testisin palpe edilemediği ve hipospadias gibi ekstragenital yapı bozukluğu olan çocuklarda endokrin ve genetik değerlendirme yapılmalıdır.

Ameliyat yaşı: 
Testis dokusunda yapısal bozukluk 1.5-2 yaşında başlar. Testisler ne kadar geç skrotuma indirilirse fertilite şansı o kadar düşük olacak ve malignansi riski de yükselecektir. Bu nedenlerle günümüzde orşiopeksinin 1 yaşın altında yapılması gerektiğine inanılmaktadır. Puberteye kadar gecikilmiş olgularda ve intraabdominal testis olgularında, spermatogenezis ve fertilite şansı yok denecek kadar düşük olduğundan, malignansi riskini ortadan kaldırmak için orşiopeksi yerine orşiektominin daha akıllıca olduğu düşünülmektedir. Erken orşiopeksi ile daha iyi bir fertilite şansının elde edilmesi ve malignansi riskinin azaltılması yanında, karşı taraftaki normal sanılan inmiş testisin de unilateral olgularda otoimmün hadiseler sonucu zarar görebileceği düşünülürse, erken orşiopeksinin önemi daha da artmaktadır.
Orşiopeksi: 
Transvers inguinal kesi ile inguinal kanal eksplore edilir. Testis bulunarak disseke edilir, retroperitoneumdan ayrılarak serbestleştirilir. Varsa inguinal herni veya patent prosesus vajinalis bağlanır. Skrotum derisi ve dartos arasında hazırlanan yuvaya testis çekilerek yerleştirilir. Bazı intraabdominal testis olgularında bu standart orşiopeksi yöntemi yetersiz kalabilir. Bu durumlarda iki evreli ameliyat planlanabilir. Fowler-Stephens denen bu yöntemde, testisin skrotuma indirilmesini engelleyen testiküler damarlar ilk ameliyatta kesilir; ikinci ameliyatta da testis skrotuma yerleştirilir. Bu girişimde testisin kollateral kanlanmasının korunmasına özen göstermek gerekir. İlk seansının laparoskopik yapılmasıyla kollateral damarlar daha iyi korunabilir

Prof Dr Feryal Gün Soysal

Prof Dr Feryal Gün Soysal

Çocuk Cerrahisi ve Ürolojisi

Kategoriler

Önemli Linkler

Ziyaretcilerim

204846   Kişi ziyaret etti.