İnguinal Herni, Hidrosel
İnguinal Herni, Hidrosel

Çocukların, en sık cerrahi girişim gerektiren hastalıkları inguinal bölge ile ilgilidir. İnguinal herni, inmemiş testis, hidrosel çocuklarda sıkça karşılaştığımız inguinal bölge hastalıklarıdır. 
Embriyopatogenez:
İnguinal bölge patolojilerinin görülmesi testisin inişiyle yakından ilişkili olduğundan bu patolojiler erkeklerde daha sık görülür. Primitif gonadlar intrauterin 5.haftada ürogenital kabarıklıkta belirir. Primordial germ hücreleri 6-7. haftada yolk kesesinden buraya göç ederler. Primitif gonadlar 2.ayın sonuna kadar karın arka duvarına kranial asıcı ve kaudal genital ligaman (gubernakulum) ile asılı haldedir. Kızlarda sebat eden kranyal asıcı ligaman erkeklerde testosteron etkisiyle yok olur. Kaudal genital ligaman (gubernakulum) skrotuma bağlanır. Gubernakulumda kontraktil çizgisiz kas, hyaluronik asit ve bağ dokusundan oluşur. Asıl görevi içeriğindeki hyaluronik asit miktarının artmasıyla genişleyip inguinal kanalı ve skrotumu testisin yerleşebileceği boyuta eriştirmektir. Testisin kanala itilmesinde karın içi basınç, kas yapısı hormonlar daha önemli rol oynar. Testis intrauterin 3.ayda internal inguinal halka ağzındadır. Eş zamanlı olarak peritonda prosesus vaginalis denen 2 adet evajinasyon (balonlaşma) yapar. Testis 7.aya kadar internal halka ağzında hareketsiz kalır (intraabdominal evre) Testisin inguinal halkadan skrotuma inmesi 4 haftada tamamlanır(kanaliküler evre). 8.-9. ayda prosesus vaginalis oblitere olur (skrotal evre). Prosesus vaginalisin neden ve nasıl oblitere olduğu bilinmez. Doğumda açık olan prosesus vaginalis genelde 2 yaşından önce kapanır . Sağ testis skrotuma daha geç indiği için sağ prosesus vaginalis daha geç oblitere olur. Bu nedenle inguinal bölge patolojileri daha çok sağda görülür.
Gonadların aşağı inişi kızlarda da benzerdir. Ancak kızlarda işlem intraabdominal evrede sona erer. Buna karşılık kızlarda round ligamanıyla beraber inguinal kanal içine prosesus vaginalis benzeri peritoneal cep ilerler, buna “Nuck Divertikülü” denir.

İnguinal Herni
İnguinal kanal içinden geçen prosesus vajinalis, testisler skrotuma inişini tamamladıktan sonra, normal şartlarda doğumda kapanır. Prosesus vajinalisin açık kalması daha ileri yaşlara kadar bazen devam edebilmekle beraber, her açık prosesus vajinalis durumunda fıtık ortaya çıkmayabilir. Özellikle barsak, kız çocuklarında bazen overlerin, prosesus vajinalis içine herniasyonu sonucu indirekt herniler oluşur. Direkt ve femoral herniler çocuklarda çok nadirdir. Konjenital bir anomali olan indirekt inguinal herni prematürelerde daha fazla olmak üzere, daha çok bir yaşın altında görülmektedir. Görülme sıklığı erkek çocuklarda, kızlardan 8-10 defa daha fazladır. Her 40-50 erkek çocuktan birinde görülür.
Klinik bulgular: 
İnguinal bölgede ağrısız bir şişliğin görülmesi ilk bulgudur. Şişliği fıtık kesesi içine girmiş olan karın içi yapıları oluşturmaktadır. Ağlama, öksürme, fazla ayakta durma halinde bu şişlik artabilir. Uyku halinde ve elle dıştan bası uygulanınca şişlik kaybolur. 
Şişlik görülmediği durumlarda eksternal inguinal halkanın genişlemiş olmasının palpe edilmesi ve kord elemanlarının kalınlaşmasının (ipek eldiven belirtisi) iki parmak arasında hissedilmesi, inguinal herniyi düşündürür.
Bazen şişlik büyüyerek skrotuma kadar inebilir ki bun
a skrotal herni denilir. Eksternal inguinal halka seviyesinden daha aşağıya inmemiş olanlar ise inkomplet inguinal herni olarak adlandırılır. Bu durumda prosesus vajinalis testislerin daha proksimalinde bir seviyede oblitere olabilmiş demektir. Olguların % 60 kadarı sağ, % 25’i de sol tarafta görülür; % 15 kadarı iki taraflıdır.
Ayırıcı tanı: 
İnguinal herniler sıklıkla testis torsiyonu, apendiks testis torsiyonu, lenfadenit ve akut hidrosel ile karışır. 
Komplikasyonlar: 
İnguinal herniler teşhis edildiği zaman tedavi edilmemişse, inkarsere olabilir. İnguinal fıtıkların, çocuklarda üçte birinden fazlasında strangülasyon tablosu ortaya çıkabilir. Bu tablonun oluşma olasılığı küçük çocuklarda ve bebeklerde daha fazladır. Bu durumlarda fıtıklaşmış barsak segmenti sıkışarak ağrı, huzursuzluk ve intestinal obstrüksiyon bulguları verebilir. Redüksiyon gecikirse, obstrüksiyon komplet hale gelir, klinik tablo ağırlaşır, o kısım barsak nekroze olabilir. İnkarsere herninin testise ve spermatik damarlara basısı sonucu da testislerdeki hemorajik infarkt bulguları gelişebilir ve bu da ilerideki fertiliteyi olumsuz yönde etkiler.
Tedavi: 
Çocuklarda inguinal herni teşhis konulduktan en kısa süre içinde, cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi girişim küçük bir transvers inguinal kesi ile gerçekleştirilir. Genellikle eksternal oblik apenorozu açmaya gerek kalmadan kese disseke edilebilir. Testis, damarları ve kord özenle korunur. Yüksek ligasyon ile kesenin dibinden bağlanarak eksizyonu genellikle yeterli olmaktadır. İnguinal herni ameliyatı uygulanan bebeklerin ve çocukların hastanede yatırılmadan aynı gün eve gönderilebilmeleri mümkün olmakta olup, genellikle çocuk cerrahları tarafından yaygın olarak uygulanmaktadır.
İnkarsere olan fıtıklarda önce elle redüksiyon denenir. Çocuk sakinleştirildikten sonra, ayaklar hafif yukarı pozisyonda, ingiunal kanal yönünde elle uygulanan nazik bir bası ile redüksiyon genellikle mümkün olmaktadır. İntestinal obstrüksiyon bulguları varsa hastanın kliniğe yatırılması, nazogastrik dekompresyon ve sıvı-elektrolit replasmanı yapılması gerekir. Redüksiyon yapıldıktan sonra, genellikle doku ödeminin çözülmesi için 24 saat beklendikten sonra ameliyat planlanır. Elle redüksiyon sağlanamıyorsa, acil cerrahi girişim yapılmalıdır. İnkarsere boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi oldukça güçtür. Barsakta nekroze kısım varsa rezeke edilir, uç-uca anastomoz yapılır. Testis veya overlerdeki renk değişikliği gonadların eksizyonunu gerektirmez. İnkarseresyon riski ve bunun morbiditesi yüksek olduğu için indirekt inguinal herniler çocuklarda bekletilmed
en ameliyat edilmelidirler.
Hidrosel
Prosesus vajinalisin proksimalinden oblitere olup, distal kısmının açık kalması ile testisin etrafı bir su kesesi ile sarılı hale gelir ki buna hidrosel denir. Bazen prosesus vajinalis proximali de açık olabilir. Kominikan hidrosel denilen bu durum genellikle herni ile beraberdir. Prosesus vajinalisin sadece belli bir kısmı açık kalmışsa, buna kord hidroseli veya kordon kisti denir.
Hidrosel, inkarsere skrotal indirekt herni ile karışabilir. Hidrosel kitlesinin içinde sadece sıvı olduğu için skrotumun transluminasyonu ile herniden ayırt edilebilir. Ayrıca, hidrosel, inkarsere herni aksine ağrısızdır.
Hidrosellerin çoğu bir sene içinde kaybolurlar. Bu nedenle tedavi bir sene sonra düşünülür. Hidroselin ponksiyon ile boşaltılması yararlı olmaz; inguinal kanalın eksplorasyonu ve hidrosel kesesinin eksizyonu yanında, prosessus vajinalisin de bağlanması gereklidir. 
Herni ile beraber olan hidrosellerde beklenmez, teşhis edildiği zaman herni ile beraber cerrahi tedavisi yapılır.

Prof Dr Feryal Gün Soysal

Prof Dr Feryal Gün Soysal

Çocuk Cerrahisi ve Ürolojisi

Kategoriler

Önemli Linkler

Ziyaretcilerim

228983   Kişi ziyaret etti.